Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Lengkap *Isi Sesuai Nama KTPTanggal Lahir *Silahkan Isi Tanggal Tahun Lahir, Misalnya : 06 Juni 1985Tinggi Badan *Misalnya : 173 CmBerat Badan *Misalnya : 55 KgAgama *Kode Pos *Alamat Rumah *Jalan, Nomor, RT / RW , Kelurahan, Kecamatan, ProvinsiNo. HP Utama *Nomor Hp Ini yang akan dihubungi oleh Pihak Allianz untuk keperluan AsuransiNama Perusahaan *Misalnya : PT Antam TbkJenis Usaha (Jabatan) *Sesuai dengan Kepemilikan usaha atau Jabatan dalam PekerjaanAlamat Surat menyurat Elektronik (Email) *Misalnya : adikusuma@gmail.comNama Pemilik Rekening *Sesuai Buku Rekening, Misalnya : Adi Kusuma BrawijayaNama Bank Rekening Kepemilikan *Misalnya : BCA, BNI, BRI, Mandiri, Permatabank, OCBC, dll.Nomor Rekening Bank *Wajib Sama sesuai buku rekeningAhli Waris *Maksimal 3 Orang Anggota KeluargaRiwayat Penyakit *Silahkan Isi TIDAK ADA, Jika tidak Ada riwayat Penyakit yang diderita sampai saat iniAlamat Kantor *Silahkan isi alamat Lengkap, harus Ada Kode Pos, Kelurahan, KecamatanNama Tertanggung yang di-Asuransikan *Pemegang Polis *Tertanggung Sendiri atau setidaknya Anggota Keluarga. Polis merupakan Surat berhargaSpouse (Pasangan) *Isi bila pasangan juga diasuransikan atau Jika tidak ada silahkan isi TIDAK ADAPilihan Produk Asuransi *- Please select -Asuransi KesehatanAsuransi JiwaAsuransi PerjalananSilahkan Pilih Manfaat Asuransi yang ingin dibeliJelaskan manfaat Asuransi yang Anda maksud *misalnya : Saya mau Asuransi Kesehatan yang bisa membayarkan tagihan rumah sakit, tanpa batasan Hari.Check List Lampiran Foto *KTP TertanggungKTP Pemegang PolisKTP Penerima WarisanKartu KeluargaBuku TabunganBukti Setor Premi PertamaSilahkan CentangKirim
